Publicerad 2 januari 2023

M54.4 Lumbago med ischias, råd och åtgärder

Råd och åtgärder vid arbetslivsinriktad rehabilitering.

Råden inleds med ”tänk på att” och är avsedda att påminna läkaren om faktorer som är viktiga samt utgör ett stöd i samtalet med patienten.

Åtgärderna kan med fördel skrivas in i intyget som medskick till andra aktörer, till exempel rehabiliteringskoordinator eller arbetsgivare, så att åtgärderna kan komma igång så snart som möjligt.

Tänk på att

Förebyggande sjukpenning för fysioterapi kan vara ett lämpligt alternativ till sjukskrivning

Långvarig ryggsmärta kan påverka arbetsförmågan och berättiga till förebyggande sjukpenning (även för arbetslösa) för att ge tid för rehabilitering till exempel fysioterapi.

Villkor för förebyggande sjukpenning är att aktiviteten har ordinerats av läkare, förebygger sjukdom eller förkortar sjukdomstiden och att den har godkänts av Försäkringskassan. Ett särskilt medicinskt underlag för det behövs, se intygsformulär på Försäkringskassans hemsida.

Källor: [1, 2]

Försöka undvika sjukskrivning då det i allmänhet inte är farligt att arbeta trots att det gör ont

Försök att undvika sjukskrivning men, om detta inte är möjligt, välj helst deltidssjukskrivning. Deltidssjukskrivning gör att medarbetaren bibehåller kontakt med kollegor och chef, behåller sin yrkesidentitet och motverkar känsla av utanförskap. Patienter med smärta riskerar dessutom att drabbas av rörelserädsla och därav passivitet som i sig kan förvärra smärtan.

Patienten bör så snart som möjligt försöka aktivera sig och i möjligaste mån leva som vanligt. Även patienter med tunga arbeten kan ibland klara lättare uppgifter trots smärtorna.

Källor: [3, 4, 5, 6]

Ompröva diagnosen och behandlingen om besvären inte förbättrats inom 4 veckor

Det är av stor vikt att utvärdera insatta åtgärder. Om ingen förbättring skett inom 4 veckor bör SR,CRP och urinprov tas samt byte av behandling övervägas.

Källor: [7, 3]

Om det kvarstår nervsmärta i arm/ben efter 8 veckor bör MR av halsrygg/ländrygg utföras

Vid förändringar på MR som stämmer med den kliniska undersökningen bör patienten remitteras till ryggkirurgenhet för bedömning.

Källor: [3]

Smärtan kan förvärras av stress pga. arbetsmiljö eller hemsituation

Patienter med kronisk lumbago-ischias har ofta återkommande akuta besvär. Dessa uppträder ofta utan något direkt samband med oförsiktiga rörelser eller andra belastningar. Orsaken till ländryggssmärtan förblir därför ofta okänd.

Ett antal riskfaktorer har dock kunnat identifieras. Smärtan kan förvärras av stress eller missnöjdhet med arbete eller hemsituation. Psykosociala arbetsvillkor som bristande möjligheter att påverka i kombination med alltför höga krav, tydlighet, dåligt ledarskap samt osäkerhet kan utgöra risker för muskuloskeletal ohälsa eftersom stressen antas ge upphov till muskelspänningar som leder till samma besvär som vid fysisk belastning.

Källor: [8, 7, 9, 10]

Åtgärder

Ergonomisk arbetsplatsbedömning, via arbetsgivare och ev. företagshälsovård

En ergonomisk arbetsplatsbedömning bör göras så att återgången i arbete underlättas. Den ergonomiska arbetsplatsbedömningen innebär att arbetsplatsens utformning, arbetsuppgifter, miljö och krav bedöms i relation till arbetsförmågan.

Det är arbetsgivarens ansvar att i samverkan med företagshälsovård koppla in rätt kompetens, exempelvis ergonom eller arbetsterapeut, som gör bedömningen och föreslår lämpliga åtgärder.

Genom ergonomiska förbättringsåtgärder kan arbetsuppgifterna – särskilt de som innebär extra tungt arbete – bättre anpassas till individens särskilda förutsättningar. Eftersom man kan få besvär trots optimerad ergonomi är det dock också viktigt att arbetstagaren/patienten ges möjlighet att diskutera ergonomiska lösningar för de delar av arbetet som personen upplever är associerade med besvären.

Utförs med hjälp av: Arbetsgivare och eventuellt företagshälsovård.

Källor: [11, 6, 9]

Arbetsanpassning, via arbetsgivare och eventuellt företagshälsovård

Arbetsgivaren ska utreda vilka arbetsuppgifter som arbetstagaren kan utföra trots sin nedsatta arbetsförmåga samt vad arbetsgivaren kan göra – inom ramen för vad verksamheten tillåter – för att underlätta rehabilitering och återgång i arbete.

Arbetsanpassning innebär att arbetsförhållandena anpassas till individens särskilda förutsättningar, inom ramen för individens anställning.

Ofta finns ett samband mellan långvariga ryggbesvär och fysiska riskfaktorer på arbetsplatsen. Exempel på sådana riskfaktorer är längre tids arbete på skakande och vibrerande underlag, stillasittande, monotona arbetsställningar och tunga lyft.

Förutom översyn av den fysiska arbetsmiljön genom ergonomisk arbetsplatsbedömning kan förändringar också behöva göras i arbetsorganisationen, det kan handla om arbetsfördelning, arbetsuppgifter, arbetstider, arbetsmetoder samt psykologiska och sociala förhållanden på arbetsplatsen.

Om arbetsanpassning rekommenderas är det viktigt att arbetsgivaren tydligt informeras om vilka funktionsnedsättningar som påverkar arbetsförmågan.

Om det inte går att anpassa arbetsuppgifterna på ett tillfredsställande sätt eller att arbetstagaren trots anpassningar inte klarar att utföra sitt arbete bör byte av arbete eller arbetsplats övervägas. Byte av yrke och/eller arbetsgivare hanteras i överenstämmelse med arbetsrättslig reglering.

Utförs med hjälp av: Arbetsgivare och ev. företagshälsovård.

Källor: [11, 12, 7]

Individuellt träningsprogram, ev. smärtbehandling och rådgivning, via fysioterapeut, naprapat eller kiropraktor

För att undvika rörelserädsla är det viktigt att patienter både med akuta och kroniska ryggproblem är så normalt fysiskt aktiva som det är möjligt.

Det är därför viktigt att patienten får kontakt med fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat för ett individuellt program med rörlighets- och funktionsträning (inklusive träning av bålmuskulaturen) samt vid behov smärtbehandling. Det är viktigt att behandlaren följer upp och justerar behandlingarna vid behov.

Patienten får också råd om annan lämplig fysisk aktivitet såsom tex FaR.

Utförs med hjälp av: Fysioterapeut, naprapat eller kiropraktor.

Källor: [13, 4, 14, 12]

FaR, Fysisk aktivitet på recept, via FaR-förskrivare, (all legitimerad HoS-personal)

FaR kan ordineras till patienter i både öppen- och slutenvård, som bedöms klara av att utföra aktiviteten utanför sjukvårdens regi.

Patienten får genom FaR hjälp av en handledare att prova sig fram till vilka fysiska aktiviteter som passar (konditions- eller styrketräning) och sedan ett individuellt träningsprogram.

FaR kan bestå av träning med fokus på rörlighet och styrka, exempelvis konditions- eller styrketräning alternativt funktionell träning (2–3 gånger per vecka). Det kan innebära hemövningar, promenader och träning på gym. Andra lämpliga aktiviteter kan vara vattengymnastik och cykling.

FaR ger större stresstålighet, förbättrat stämningsläge och bättre sömn. Utöver det är träning i sig smärtlindrande och bidrar till att patienten kan vara mer aktiv, både i arbete och i vardagslivet.

Utförs med hjälp av: FaR-förskrivare, FaR-ledare.

Källor: [15, 4, 16, 17]

Specialistbedömning, via ryggkirurgisk enhet

Om patienten har kvarvarande nervsmärta efter 8 veckor och MR överensstämmer med den kliniska undersökningen bör remiss skickas till ryggkirurgisk enhet för bedömning.

Källor: [3]

Multimodal rehabilitering, via Specialistmottagning eller rehabiliteringsmedicinsk klinik

Om patientens tillstånd ej har förbättrats av tidigare insatta åtgärder och där MR inte överensstämmer med kliniken, bör remiss för multimodal rehabilitering övervägas.

Multimodal rehabilitering är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov.

Metoden innebär att vårdpersonal från flera yrkesgrupper samarbetar med patienten i team och med kompletterande angreppssätt för att ta fram en rehabiliteringsplan. Planen kan innebära såväl fysisk aktivitet, samtalsstöd som anpassningar i arbetsmiljön liksom avspänning och annan smärthantering.

Utförs med hjälp av: Specialistmottagning.

Källor: [3, 18]

Rehabkoordinering och plan för återgång i arbete, via rehabiliteringskoordinator eller vårdsamordnare

Rehabkoordinator bör kontaktas i ett tidigt skede vid risk för långvarig sjukskrivning.

Rehabkoordinatorn utreder arbets- och livssituation och stöttar patienten utifrån önskemål och förutsättningar, samordnar insatser och samverkar inom vårdenheten och övriga verksamheter i hälso- och sjukvården samt koordinerar vid behov samverkan med arbetsgivaren, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Socialtjänsten.

Syftet med samordningen är en tydlig sjukskrivnings-och rehabiliteringsplan för återgång i arbete. Planen inkluderar planerade åtgärder, uppföljning, tidsplan, vem som ansvarar för vad och hur återgång i arbete skall ske.

Utförs med hjälp av: Rehabkoordinator eller vårdsamordnare.

Källor: [19]